روز سه‌شنبه، ۱۳۹۲٫۲٫۱۷ از ساعت ۱۹:۳۰ تا ۲۱:۰۰ کلاس آشنایی با بیماری‌های ارتفاع در باشگاه کوهنوردی و سنگنوردی اسپیلت توسط آقای دکتر آریا همدانچی از اعضای باسابقه این باشگاه تشکیل شد.

جهت آگاهی اعضا و همچنین علاقمندان به مطالب آموزشی، رئوس مباحث مطرح شده اینجا در دسترس خوانندگان گرامی قرار دارد.

«با تشکر فراوان از آقای دکتر آریا همدانچی که ترجمه رئوس مطالب مطرح شده را (پس از ترجمه) به شرح زیر در اختیار این سایت قرار داد»

        محمدرضا بهروزی

        مسئول دپارتمان آموزش باشگاه

*******

به نام خدا

متنی را که در زیر ملاحظه می‌فرمایید رئوس مطالبی است که در جلسه ۹۲٫۲٫۱۷ در باشگاه اسپیلت تحت عنوان "بیماری‌ها در ارتفاع" و یا “Medical problems in high mountain environments”  خدمت دوستان عرضه گردید. برخی مطالب نوشته شده در پاورپوینت، بنابر توصیه مسئول محترم باشگاه ترجمه و در اختیار شما عزیزان قرار داده شده است. برای مطالعه بیشتر می‌توانید به کتاب مربوطه با همین عنوان مراجعه کنید. درمان‌های دارویی نیز به لحاظ به روز بودن از کتاب Merck Manual  و همینطور سایت CDC  اقتباس گردیده است. یادآور می‌شود که کاربرد ناصحیح داروها می‌تواند عوارضی را نیز به همراه داشته باشد و فقط با تجویز افراد واجد شرایط توصیه می‌گردد. مواردی که با (*) مشخص شده مربوط به مطالعات در سایر کشورها می‌باشد و ممکن است که در شرایط اقلیمی و جغرافیایی کشور ما صادق نباشد. از مسئول محترم باشگاه جناب آقای حمیدی و مسئول محترم دپارتمان آموزش آقای بهروزی و تمامی عزیزانی که بنده را در بازنگری کمک نمودند از جمله دوست گرامی آقای دکتر شهیدی نیز تشکر ویژه دارم.
آریا همدان‌چی
خرداد ۹۲

می‌توان بیماری‌های ارتفاع را به سه دسته تقسیم کرد:
بیماری‌های مرتبط با کمبود اکسیژن و یا هایپوکسی مثل:
– بیماری حاد ارتفاع AMS
– ادم ریه در ارتفاع HAPE
– ادم مغزی در ارتفاع HACE
– ادم اندام‌ها و بافت‌های محیطی در ارتفاع
– خونریزی شبکیه چشم در ارتفاع
– حوادث ترومبوآمبولی (ناشی از لخته شدن خون)
– بیماری تحت حاد ارتفاع
– کاهش سیستم ایمنی و التیام دیرهنگام جراحت‌ها

بیماری‌هایی که غیروابسته به کمبود اکسیژن و یا هایپوکسی است مثل:
– صدمات ناشی از سرما
– صدمات ناشی از اشعه خورشید
– فارنژیت‌ها و برونشیت‌ها در ارتفاعات
– صدمات ناشی از صاعقه
– مسمومیت با مونواکسیدکربن
– مشکلات ارتوپدی و ناشی از عوارض زمین
– یبوست و همورویید
– بیماری‌های عفونی
 

و بالاخره بیماری‌هایی که از قبل وجود داشته ولی در ارتفاع تشدید می‌شود.

– فشار هوا در سطح دریا حدود ۷۶۰ میلی‌متر جیوه است که از این مقدار ۱۶۰ میلی‌متر جیوه مربوط به فشار اکسیژن می‌شود. در ارتفاع ۵۵۰۰ متری این ارقام به نصف می‌رسند:

– مفهوم میزان اشباع هموگلوبین شریانی ؟
– در افرادی که از ارتفاعات پایین به ارتفاعات بالای ۱۵۲۴ متر * صعود می‌کنند یکسری از مکانیسم‌های جبرانی برای مقابله با کمبود اکسیژن در بدن فعال می‌شود که در ارگان‌های قلب و ریه از جهت رسانیدن اکسیژن بیشتر به بافت‌ها، این مکانسیم‌ها قابل ملاحظه است.
– آیا می‌توان بیماری‌‌های ناشی از ارتفاع را پیش‌بینی کرد؟
– هم‌هوایی با همان سرعت که بوجود می‌آید در کاهش ارتفاع از بین می‌رود ولی گفته می‌شود که %۸۰ تا %۹۰ افراد در طی ۳ تا ۴ هفته بعد از بازگشت به ارتفاع پایین آنرا از دست می‌دهند.

-نشانگان ناشی از ارتفاع:
اگر چه استفاده از اکسیژن در بهبودی موثر است ولی موثرترین روش در بیماری‌های ناشی از کمبود اکسیژن در ارتفاعات آن است که فرد ارتفاع را کم کند. پس بنابراین روش ارجح در مواجه با بیماری‌های ناشی از ارتفاع این است که فرد را به ارتفاع پایین ببریم.
 

مروری بر سه بیماری اول ذکر شده که مرتبط با هیپوکسی می‌باشند:
بیماری حاد ارتفاع AMS :
– این بیماری مجموعه‌ای ازعلائم محدودشونده است و در افرادی که دارای هم‌هوایی کافی نبوده و به ارتفاع بالای * ۱۸۲۹ متر (۶۰۰۰ f) می‌روند رخ می‌دهد.
– چرا تشخیص AMS  مهم است؟
– یک صعود سریع به ارتفاعات بالای ۵۳۳۳ متر می‌تواند علایم شدیدی را در افراد ایجاد کند.*
– زمان شروع AMS؟
– شایع‌ترین علامت سردرد است.
– سایر علائم می‌تواند بی‌اشهایی و تهوع و استفراغ، ضعف، بیحالی، خستگی عمومی، هماهنگی ضعیف، سرگیجه، احساس ناراحتی در سر و کم‌خوابی باشد.
– می‌توان با هم‌هوایی کافی و استازولامید از آن جلوگیری نمود.
پیشگیری و درمان:
– درمان اصلی کاهش ارتفاع
– کاهش ارتفاع می‌بایست به چه نحو باشد؟
– تجویز اکسیژن – بندرت در دسترس می‌باشد.
– افراد دچار AMS  آیا می‌توانند در همان ارتفاع باقی بمانند؟
– استازولامید برای پیشگیری یا درمان؟
– نقش دگزامتازون در درمان
– اگر علی‌رغم استراحت در همان ارتفاع علائم بدتر شد کاهش دادن ارتفاع الزامی است.
ادم ریه در ارتفاعات HAPE:
– ادم ریه ناشی از علل غیرقلبی می‌باشد که در افرادی که هم‌هوایی کافی نداشته و بطور سریع به ارتفاع بالا صعود می‌کنند ممکن است رخ دهد.
– در افرادی هم که به ارتفاعات صعود می‌کنند و چند هفته بعد از مراجعت به ارتفاع پایین مجددا صعود سریع به ارتفاع دارند نیز ممکن است دیده شود.
– درصورت عدم درمان می‌تواند شدیداٌ کشنده باشد و جزو شایعترین علل مرگ در میان بیماری‌های ناشی از ارتفاع است. معمولا به دنبالAMS  بوجود می‌آید و بطور شایع در افرادی که دچار ادم مغزی در ارتفاعات هستند نیز دیده می‌شود ولی بیشتر موارد آن بدون ادم مغزی می‌باشد.
– ریسک‌فاکتور‌های آن؟
– شیوع در جمعیت‌های مختلف با توجه به شرایط جفرافیایی متفاوت است. در کلرادو، صعود اسکی‌بازان از ارتفاع ۱۸۲۸ متر به ۳۰۴۷ متر میزان بروز ۱ به ۱۰۰۰۰ را به همراه داشته است و این میزان در صعود به ۶۱۹۲ متری ۱ به ۵۰ بوده است.(*)
– این بیماری در افرادی که هم‌هوایی کافی نداشته‌اند معمولا در ۲ تا ۴ روز بعد از یک صعود سریع به ارتفاع بالای ۲۴۳۸ متر (f 8000)  می‌تواند بروز کند.(*)
– نشانه‌ها ؟ و معاینه
– علایم؟
از جمله تنگی‌نفس، خستگی شدید، ضربان نبض و تنفس بالاتر از میزان مورد انتظار، کبودی لب و یا ناخن، سرفه که می‌تواند همراه با خروج کف و یا خلط صورتی و یا همراه با رگه‌های خونی باشد.
فرد می‌تواند از لحاظ ذهنی دچار مشکل شده و دارای گیجی و حتی توهم شود و نهایتاٌ عدم درمان موجب کما و مرگ خواهد شد.
– اندازه‌گیری گازهای خونی
-رادیوگرافی از ریه

– تشخیص افتراقی (سایر بیماری‌های مشابه)
– نیفیدپین می‌تواند در پیشگیری از بیماری در افرادی که سابقه ادم ریه در ارتفاعات را داشته‌اند بکار رود.
– در سایر افراد ار آن برای پیشگیری استفاده نمی‌شود و می‌توان از استازولامید برای پیشگیری استقاده کرد.
درمان:
– کاهش دادن ارتفاع در اولین فرصت
– فرد باید با کمک به ارتفاع کمتر برود.
– هنگامی که اکسیژن در دسترس است تجویر می‌گردد. (در موارد خفیف ۲ لیتر در دقیقه توصیه می‌شود و در موارد شدیدتر ۴-۶ لیتر در دقیقه و بسته به شرایط بیمار)
– استفاده از محفظه‌های پرقشار می‌تواند نجات‌دهنده باشد.
– بعد از درمان ۱۰ تا ۱۴ روز استراحت و کاهش دادن فعالیت فیزیکی می‌تواند به نقاهت فرد کمک کند.
ادم مغزی در ارتفاع  HACE:
این ادم مغزی می‌تواند در افرادی که دارای هم‌هوایی کافی نبوده و صعود سریع به ارتفاعات دارند بروز کند.
بیشتر موارد در ارتفاعات بالای ۳۶۰۰ متر گزارش شده است.(*)
ریسک فاکتورهای آن تا حدودی به ریسک‌فاکتورهای AMS  شباهت دارد.
– درصورت عدم درمان در عرض ۱ تا ۳ روز می‌تواند منجر به مرگ شود ولی در موارد سریعاٌ پیش‌رونده در عرض ۱۲ ساعت هم می‌تواند کشنده باشد.
– برخی از علائم آن مثل سردرد شدید، تهوع، استفراغ و خستگی شدید می‌تواند با علائم بیماری حاد ارتفاع اشتباه شود.
– آتاکسی تنه‌ای (نوسان قسمت فوقانی بدن بخصوص در هنگام راه رفتن) و تغییرات در وضعیت هوشیاری و ذهنی فرد می‌تواند به افتراق آن از بیماری حاد ارتفاع کمک کند (خصوصا آتاکسی تنه ای).
– مواردی که در معاینه پزشکی می‌تواند وجود داشته باشد:
تغییرات بینایی، بی‌حسی، رژیدیتی، همی‌پارزی، کلونوس، رفلکس‌های پاتولوژیک، هیپررفلکسی
– اختلال عملکرد مثانه و روده، تشنج و کما.
– ادم ته چشم در نیمی از بیماران. فشار بالا در Lumbar Puncture و علایم ادم مغزی در CT-Scan  و MRI
 

– درآن دسته از افرادی که مبتلا به علائم AMS  هستند و دچار آتاکسی تنه‌ای و یا اختلال در وضعیت ذهنی و هوشیاری (و یا هر دو) هستند می‌بایست تشخیص ادم مغزی مدنظر باشد.
پیشگیری:
علاوه بر مواردی که توضیح داده شد: رژیم با کربوهیدرات بالا و استفاده از استازولامید.
– درمان: کاهش دادن ارتفاع تا حدی که ممکن است. ولی ممکن است حداقل ۳۰۰ متر کاهش ارتفاع برای بهبود علائم لازم باشد. (در ادامه نیز توضیح داده خواهد شد).
– اکسیژن
– دگزامتازون
مروری بر پیشگیری و درمان بیماری‌های ارتفاع:
– درصورت امکان یک شب در ارتفاع زیر ۳۰۰۰ متر اقامت کنید.(*)
– در ارتفاع بالای ۳۰۰۰ متر، ارتفاع نباید در هر شب بیش از ۳۰۰-۵۰۰ متر از شب قبل بیشتر شود.(*)
–  در هر ۱۰۰۰ متر یک شب اضافی نیز در همان ارتفاع اقامت داشته باشید.(*)
درمان ادم ریه ناشی ارتفاع:
– کاهش ارتفاع بهترین گزینه است
– اکسیژن درصورتی که در دسترس باشد
– نیفیدپین که داروی ضدفشارخون نیز هست، کاربرد دارد.
– آنتی‌بیوتیک درصورتی که مشکوک به عفونت باشیم
– ماسک‌های فشار مثبت هوا CPAP درموارد شدید.
– و در صورت عدم درمان لوله‌گذاری در نای
درمان ادم مغزی ناشی ارتفاع:
– بهترین درمان مسلم کاهش دادن ارتفاع است
– در درمان، دگزامتازون کاربرد دارد
– دادن دگزامتازون جایگزین کاهش ارتفاع نیست و برنامه پایین فرستادن نیز باید پیگیری شود مگر غیرممکن باشد.
برخی از بیماران بعد از دریافت دگزامتازون آنقدر احساس بهبودی می‌کنند که می‌خواهند به صعود ادامه دهند. تحت هیچ شرایطی به این افراد نباید اجازه ادامه صعود داده شود.
  

(Gamow Bag)

کاربرد داروهایی مثل ایبوبروفن در درمان علائم AMS؟
مروری بر ۳ داروی اصلی:
استازولامید – خوراکی – پیشگیری AMS, HACE
استازولامید – خوراکی – درمان AMS
دگزامتازون خوراکی – پیشگیری AMS, HACE
دگزامتازون عضلانی و وریدی – درمان AMS, HACE
نیفیدپین خوراکی – پیشگیری  HAPE
نیقیدپین خوراکی – درمان HAPE

با سپاس از توجه شما