مکانیزم هم هوائی و انطباق بدن در ارتفاعات و بیماری های مربوط به آن«پیشگیری و درمان» 
گردآوری و ترجمه : محمد اسماعیلی (آخرین قسمت )

بیماری کوهستان :
۳۷ سال قبل از میلاد مسیح چینی های باستان بیماری ویژه ای را تشخیص دادند که زمانی از مسیرهای کوهستان عبور می کردند دچار آن می شدند و به نام « سردردهای اندک » و «سردردهای بزرگ » کوهستان آن را نامگذاری کردند .
اولین غربی که بیماری کوهستان را شرح داد کشیشی بنام خوزه دی آگوستا بود که کشورگشایان اسپانیایی را در پرو همراهی می کرد سپس محققین نتایج سفر به ارتفاع بالا را تحت عنوان سندروم « بیماری حاد کوهستان » نامیدند .
بیماری حاد کوهستان ( Acute Mountain Sickness) در ۳ بخش بررسی می شود:
۱- بیماری حاد کوهستان ملائم
۲- بیماری حاد کوهستان متوسط
۳- بیماری حاد کوهستان شدید

بیماری حاد کوهستان ملایم ( AMS ملایم ) :
این بیماری فرم تخفیف یافته بیماری کوهستان می باشد که سردرد عمده ترین علائم آن است. از دیگر علائم می تواند تهوع ، استفراغ ، کوتاهی تنفس و کم خوابی باشد .
کسانی که به ارتفاعات بالا می روند تجربیاتی در مورد عدم تعادل و مشکلاتی در ارتباط با خاطره وتفکر را هم تجربه می کنند ، شروع ناگهانی علائم مربوط به ارتفاع در عرض چند ساعت تا سه روز بعد از رسیدن به ارتفاع بالا ظاهر می شود این علائم می تواند پیش آگهی شرایط کشنده، و تهدید کننده مانند ادم مغزی یا ادم ریوی باشد که شرایط وخیم بیماری کوهستان می باشند .
علائم بیماری حاد کوهستان در شب شدیدتر می شود و الگوی خواب بخاطر تنفس پریودیک دستخوش تغییر می شود تا زمانی که علائم بیماری کوهستان خفیف است . فقط یک ناراحتی و بیقراری اندک است وصعود می تواند با سرعت متوسط صورت بگیرد ولی ضروری است که تغییر علامت در وضعیت را شخص در هنگام صعود با دیگر اعضاء وسرپرست تیم مطرح کند .
بیماری حاد کوهستان= AMS ملایم بعنوان یک مشکل نوربیولوژیک در نظر گرفته می شود که تغییراتی در سیستم اعصاب مرکزی بوجود می آید و آن اساسا یک فرم خفیف ادم مغزی ( HACE) یا ادم مغزی ارتفاعات بالا محسوب می شود .

« درمان پایه ای و اساسی بیماری حاد کوهستان ملایم »:

تنها درمان بیماری حاد کوهستان « هم هوائی با ارتفاعات بالا » یا فرود از ارتفاع است و یا استفاده از دیاموکس ( استازولامید ) برای افزایش تنفس استفاده می شود اما باید در نظر گرفت که کاهش علائم بیماری کوهستان درمان مشکل محسوب نمی شود .
استازولامید ( دیاموکس ):
این دارو باعث می شود شخص تنفس اش سریعتر انجام شود تا بتواند اکسیژن بیشتری را متابولیزه کند بنابراین باعث کاهش علائمی می شود که با کمبود اکسیژن در بدن ایجاد می شود .این دارو در هنگام شب بسیار مفید است چون در هنگام خواب تنفس کاهش می یابد و دیاموکس باعث افزایش تنفس می شود ، توصیه می شود این دارو ۲۴ ساعت قبل از صعود به ارتفاعات بالا مصرف می شود و حداقل برای ۵ روز در ارتفاعات مصرف شود ، توصیه انجمن امداد و نجات کلینیک پزشکی هیمالیا دوز ۱۲۵ میلی گرم است ( ۲ بار در روز صبح وشب )
دوز استاندارد دیاموکس ۲۵۰ میلی گرم بود اما تحقیقات نشان داد که تفاوتی برای بیشتر افراد با دوز پایین تر وجود ندارد اگر چه بعضی از افراد نیاز به دوز ۲۵۰ میلی گرم پیدا می کنند .
عوارض جانبی داروی استازولامید شامل سوزش یا خارش لب ها و نوک انگشتان ، تاری دید و تغییر ذائقه مشاهده می شود این عوارض جانبی با دوز پایین تر ممکن است کاهش یابند و با قطع دارو متوقف می شوند برای استفاده از دارو با پزشکانی که با ارتفاعات بالا در کوهستان آشنایی دارند باید مشورت کرد .
از آنجایی که استازولامید یک داروی سولفونامید می باشد کسانی که به داروهای سولفونامید آلرژیک هستند نباید آن را مصرف کنند .
دیاموکس در افرادی که به داروهای سولفونامید آلرژیک هستند عوارض شدیدی ایجاد می کند.
فرانک هوبل از SOLO در نیوهمشایر توصیه می کند یک کورس داروئی آزمایشی از استازولامید را قبل از رفتن به ارتفاعات بالای کوهستان مصرف کنید تا اگر عوارض آلرژیک شدید بر اثر دارو برای شما ایجاد کرد از مصرف آن در ارتفاعات که امکانات درمان عوارض آلرژیک دارو در دسترس نیست مواجه نشوید .
دگزامتازون ( دکس ):
این داروی استروئیدی برای درمان کاهش ادم مغزی در بیماران مبتلا استفاده می شود ، دوز استفاده از آن ۴ میلی گرم ۲ بار در روز است که برای فقط چند روز در تلاش صعود نهایی استفاده می شود این داروبسیاری از علائم بیماری ارتفاع بالا ( ادم مغزی ) را جلوگیری می کند به علت عوارض جانبی شدیدی که ممکن است داشته باشد باید حتماً زیر نظر پزشک مطلع با بیماری های ارتفاعات بالا در کوهستان استفاده شود این دارو ممکن است با دیاموکس همزمان مصرف شود .
داروی دیگری بر ای تاثیر جلوگیری از AMS ( بیماری حاد کوهستان ) شناخته شده نیست هر دو دارو باعث کاهش علائم بیماری کوهستان می شوند ، اما باید توجه داشت کم شدن علائم، نشانه بهبودی و رفع مشکل نیست .

بیماری حاد کوهستان متوسط (Moderate AMS):
بیماری حاد ارتفاع متوسط شامل سردرد شدید ( که با دارو برطرف نمی شود ) ، تهوع ، استفراغ ، افزایش ضعف و سستی بدن ، تنگی نفس ( کاهش تنفس ) وکاهش هماهنگی و تعادل و ( آتاکسی ) می باشد .
در این حالت فعالیت نرمال شخص دچار مشکل می شود اگر چه ممکن است به تنهایی قادر به حرکت باشد تنها درمان پیشرفته و کامل کاهش ارتفاع در این شرایط می باشد .
پایین آمدن حتی (۷۰ الی ۱۰۰ متر) می تواند مفید باشد و بهبود کلی وقتی حاصل می شود که شخص در حدود ( ۳۰۰ الی ۹۰۰ متر ) ارتفاع کم کند .
۲۴ ساعت در ارتفاع پایین باعث بهبودی قابل تاثیری در شخص خواهد داشت.
فردی با علائم بیماری حاد کوهستان متوسط باید در حدود ۳ روز در ارتفاع پایین بماند ، در این ارتفاع شخص با آن ارتفاع « هم هوا » می شود و می تواند دوباره صعود کند .
بهترین آزمایش برای تشخیص اینکه شخص دچار بیماری حاد کوهستان متوسط است آزمایش قدم زدن در یک مسیر مستقیم است ( پاشنه به پنجه ) ، این آزمایش شبیه تست هوشیاری ( Sobriety test ) است که ( در رانندگی برای تست هوشیاری در مقابل مستی توسط پلیس انجام می گیرد )
یک شخص با آتاکسی ( عدم تعادل ) نمی تواند در یک خط مستقیم حرکت کند واگر شخص در حال عدم تعادل باشد ضروری است که سریعا اقدام به فرود کند چون درغیر این صورت نیاز به تمهیداتی است که برای انتقال فرد بیمار به پایین باید صورت گیرد .

بیماری حاد کوهستان شدید (Server AMS):
بیماری حاد کوهستان شدید علائم بیماری متوسط ارتفاع که در بالا ذکر شد را در حالی که شدیدتر است دارا می باشد که شامل تنگی نفس در حال استراحت ، عدم توانائی حرکت ، کاهش قدرت تفکر وقضاوت و تشکیل مایع در ریه و مغز.
امر ضروری و اورژانس در حالتی که شخصی مبتلا به بیماری شدید ارتفاع بالا می شود فرود سریع تا ارتفاع ( ۶۰۰ الی ۱۲۰۰ متر ) می باشد .
دو شکل از بیماری حاد کوهستان شدید عبارتند از :
۱- HACE ( ادم مغزی ارتفاعات بالا )
۲- HAPE ( ادم ریوی ارتفاعات بالا )
البته این دو حالت بصورت نادر رخ می دهد مخصوصاً در کوهنوردانی که بخوبی هم هوا شده باشند ، این دو حالت تهدید کننده زمانی رخ می دهند که کوهنوردان اقدام به صعود سریع به ارتفاعات بالا کنند و یا کسانی که به ارتفاعات بالا صعود می کنند و در ارتفاع بالا می مانند وبرای استراحت ارتفاع کم نمی کنند ( البته دربعضی مواقع هوای طوفانی و برف شدید در ارتفاعات بالا و یا بیماری کوهنوردان را در چادرهایشان محصور می کند ).
درهر دو حالت ادم مغزی و ادم ریوی فقدان اکسیژن و فشار هوای رقیق و کم ، باعث انتشار مایعات از دیواره رگ های کوچک ( کاپیلاری ها ) به فضای شش ها و مغز می شوند و این دو بیماری ایجاد می شوند .

ادم ریوی ارتفاعات بالا ( High Altitude pulmonary Edema ( HAPE :
ادم ریوی بر اثر تجمع مایعات در شش ها ایجاد می شود و مایعی که در شش ها تجمع پیدا می کند از تبادلات موثر اکسیژن در شش ها جلوگیری می کند وامکان ورود اکسیژن به شش ها به حداقل می رسد و این می تواند باعث سیانوز ( نرسیدن اکسیژن به بافت ها و کبودی ومرگ بافت ها ، اختلال عملکرد مغزی به علت عدم انتقال اکسیژن به مغز و نهایتا به مرگ منجر شود.) 
علائم شامل : تنگی نفس حتی در زمان استراحت ، گرفتگی سینه ، خفگی در تنفس ، سرفه های شدید بعلت تجمع مایع در شش ها که مایعات سفید ، کف دار از دهان بیمار خارج می شود. شخص در این حالت ضعف شدید ، ناتوانی و یک احساس تهدید کننده خفگی در شب ، پریشانی ، گیجی ، و رفتار غیر عقلانی علائم نرسیدن اکسیژن به مغز است.
در صورت ابتلای شخص به ادم ریوی ، فرود سریع یک روش بسیار ضروری برای نجات از مرگ است ( ۶۰۰ الی ۱۲۰۰ متر کاهش ارتفاع ). 
هر شخص با علائم ادم مغزی باید سریعاً در شرایط پزشکی اورژانس برای درمان مناسب و سریع قرار گیرد .
ادم مغزی ارتفاعات بالا (High Altitude Cerebral Edema ( HAPE ادم مغزی در ارتفاعات بالا بر اثر انتشار مایعات از عروق کوچک به بافت مغزی وتورم بافت مغزی ایجاد می شود .
علائم آن شامل : ضعف شدید ، کاهش سطح هوشیاری که با از دست دادن حافظه ، از خود بیخود شدن ، هذیان ، توهم ، رفتار دیوانه وار و کما همراه است .
این حالت معمولا بعد از یک هفته یا بیشتر در ارتفاع بالا ممکن است رخ دهد موارد بسیار شدیدتر اگر درمان سریع انجام نشود به مرگ منتهی می شود .
فرود فوری تا ارتفاع ( ۶۰۰ تا ۱۲۰۰ متر پایین تر ) بعنوان نجات از مرگ حتمی ضروری است در عین حال درمان داروئی توسط کسانی که آموزش کافی در شناخت داروهای مربوط به ارتفاعات بالا را دارند انجام شود ( البته در صورتی که پزشک آشنا با بیماری های ارتفاع در منطقه حضور نداشته باشد )
هر شخصی که از « ادم مغزی »رنج می برد باید برای درمان تکمیلی به مکان مناسبی برای درمان های پیشرفته در اسرع وقت انتقال یابد .

« داروهای دیگری که برای بیماری ارتفاع بکار برده می شوند » :
۱- ایبوبروفن برای سردردهای ارتفاعات بالا موثر است .
۲- نیفیدپین (Nifidipine) : این دارو بسرعت فشار خون سرخرگی ریه را پایین می آورد و باعث بهبود ادم ریوی می شود .
۳- استفاده از اکسیژن باعث کاهش علائم بیماری کوهستان می شود .

کیسه گاموف ( Gamow bag ): 
این اختراع هوشمندانه برای درمان در محل ( در ارتفاعات بالای کوهستان ) برای بیمارانی که مبتلا به بیماری ارتفاع شدید می شوند بکار می رود .
کیسه گاموف بر اساس مخترع آن دکتر ایگورگاموف فرزند دانشمند مشهور جرج گاموف نامگذاری شده است.
کیسه گاموف محفظه ای است که شخص مبتلا به بیماری ارتفاع بالا در آن قرار می گیرد، کیسه زیپ می شود و طوری سیلد ( مهر و موم ) می شود که با پمپ بادی، که داخل کیسه باد می شود هوا به هیچ وجه خارج نمی شود و از بخشی می توان شخص داخل محفظه را مشاهده کرد ، در عرض ۱۰ دقیقه درون کیسه گاموف که شخص دچار بیماری ارتفاع شدید در آن قرار گرفته است آتمسفری ایجاد می شود که مشابه ( ۱۰۰۰ تا ۳۰۰۰ متر ) کاهش ارتفاع می باشد واین بستگی به ارتفاعی دارد که از این کیسه گاموف استفاده می شود کیسه گاموف با پدال پایی پر از هوا می شود و فشار عقربه آن را تنظیم می کند .
بعد از ۱ الی ۲ ساعت که شخص مبتلا به بیماری شدید ارتفاع ( ادم مغزی – ادم ریوی ) در آن قرار می گیرد شیمی بدن شخص با ارتفاع پایین « ری ست » یا تنظیم می شود .
این حالت برای حدود ۱۲ ساعت خارج از کیسه شخص بیمار ارتفاع را قادر می سازد که با پای خود به ارتفاع پایین تر فرود کند و تحت درمان های تکمیلی قرار گیرد یا قادر باشد که هم هوائی بعدی خود را انجام دهد .
کیسه گاموف وزنی در حدود ۳/۶ کیلوگرم دارد که توسط اکسپدیشن های بزرگ حمل میشوند و اکسپدیشن های کوچک امکان اجاره آن را دارند .

عملکردهایی که بیماری ارتفاع را کاهش می دهند:
۱) رژیم غذایی
رژیم غذایی باید غنی از کربوهیدرات با نمک کم باشد که تطابق فیزیولوژیک بدن با ارتفاع بالا را تنظیم کند وریسک بیماری ارتفاع را کاهش دهد رژیم غذایی کم نمک ممکن است ادم بافتی در ارتفاعات را کاهش دهد .
یک رژیم غذایی مایع کربوهیدرات ممکن است قابل تحمل تر باشد زمانی که شخص با افزایش ارتفاع اشتهایش کاهش می یابد .
کربوهیدرات باید در حدود ۷۰ درصد رژیم غذایی کوهنورد در ارتفاعات بالا را شامل شود.
اشتهای پایین در ارتفاعات بالا باعث کاهش ماهیچه وعضله می شود .
آهن برای ساخت هموگلوبین در گلبولهای قرمز ضروری است و رنگ قرمز خون بعلت آهن می باشد ، برای اینکه بدن بتواند گلبول قرمز کافی برای مواجهه با کمبود اکسیژن در ارتفاعات بالا را تولید کند شخص کوهنورد نیاز به آهن کافی در غذاهای مصرفی دارد، خانم ها و افرادی که گیاهخوار هستند ممکن است کمبود ویتامین B12، فولات وآهن در رژیم غذایی اشان ( که برای ساخت گلبول قرمز ضروری هستند ) داشته باشند .
و این عناصر حیاتی به ویژه آهن باید از طریق رژیم غذایی یا مکمل ها تامین شوند چون افراد با ذخیره آهن پایین قادر نیستند گلبول قرمز کافی در ارتفاعات تولید کنند و مشکل هم هوائی نامناسب کاملا محسوس می شود .
۲) مایعات
به علت اینکه هوای کوهستان سرد وخشک است شما از طریق ادرار و تنفس آب بیشتری را از دست می دهید ، بنابراین نوشیدن مایعات در ارتفاعات بالا بسیار مهم وضروری است که بدینوسیله دفع مایعات از طریق ادرار و تنفس را جبران کند ، عدم توانایی در نوشیدن مایعات واز دست دادن آب بخاطر تهوع واستفراغ بیماری ارتفاع را تشدید می کند . بنابراین نوشیدن مایعات بهمراه الکترولیت ها در ارتفاعات بالا ضروری است .
۳) الکل و داروهای خواب آور
الکل ممکن است پروسه هم هوائی در ارتفاعات را دچار آسیب کند، الکل بعنوان مدر ( ادرار آور ) در ارتفاعات بالا باعث افزایش ادرار می شود. الکل در عین حال قضاوت و تشخیص کوهنورد را دچار آسیب می کند و باعث کاهش تنفس می شود .
درعین حال سدایتوها ( داروهای مسکن ) و خواب آورها و الکل، سیکل تنفسی وابسته به خواب را مختل می کنند این در حالی است که توسط افراد نامطلع در ارتفاعات برای خواب راحت استفاده می شود. مشکل خوابیدن در ارتفاعات با استفاده از این داروها تشدید می شود چون استفاده از این داروها منجر به کاهش اشباع اکسیژن سرخرگی در زمان سیکل خواب می شود و نوع خوابی که بر اثر الکل و بسیاری از داروهای خواب آور ایجاد می شود رضایت بخش نیست ( البته باید توجه داشت تمام موارد ذکر شده برای افرادی است که هم هوائی مناسبی ندارند و یا در حال هم هوا شدن هستند ودر مورد کوهنوردان حرفه ای و کاملا «هم هوا شده» این دستور العمل ها صدق نمی کند. )
۴) سیگار
سیگار نقش چند جانبه منفی در کوهنورد در ارتفاعات بالا بازی می کند تاثیر کوتاه مدت سیگار در افرادی که در ارتفاعات هستند جمع شدن کربن مونواکسید در بدن است این گاز سمی که در دود سیگار وجود دارد وارد ریه ها شده و چون میل ترکیبی آن ۲۱۰ برابر بیشتر از میل ترکیبی اکسیژن با هموگلوبین خون انسان است بنابراین بسرعت با هموگلوبین خون ترکیب می شود وتولید کربوکسی هموگلوبین می کند و تشکیل و ازدیاد آن در خون باعث می شود تا اکسیژن به همه بافت های بدن به میزان ناچیزی برسد و به تبع آن بدن برای جبران، هموگلوبین بیشتری می سازد تا کمبود اکسیژن انتقالی به بافت ها را جبران کند وبه نوعی ازدیاد هموگلوبین جبرانی باعث ایجاد پلی سیتمی و ازدیاد غلظت خون می کند که در نهایت می تواند در عروق کرونر قلبی اختلال ایجاد کند به گونه ای گاز منوکسید کربن می تواند مستقیما در بروز سکته های قلبی و مغزی دخالت داشته باشد و در ارتفاعات بالا بروی پروسه هم هوائی اختلال ایجاد می کند.

نکته پایانی:
در صعود به ارتفاعات ، کوهنوردان برای اینکه درگیر بیماری حاد کوهستان با شدت های مختلف نشوند باید از قوانین علمی « هم هوائی » تبعیت کنند بنابراین در تیم های کوهنوردی حضور سرپرستان کار آزموده کوهنوردی می تواند در امر هم هوائی شدت و ضعف صعود ، استفاده از داروهای غیر ضروری در هنگام صعود به این روند کمک کنند برای مثال راسل برایس کوهنورد نامدار و مالک کمپانی معتبر Himex و از سرپرستان بنام کوهنوردی، به کوهنوردان خود به هیچ وجه، چه در هنگام هم هوائی یا صعود نهائی اجازه استفاده از دگزامتازون برای بالا بردن توانایی در صعود را نمی دهد و فقط در زمانی که شخص دچار ادم مغزی می شود استفاده از آن را مجاز می داند در صورتی که کمپانی های کوهنوردی و ترکینگ داخلی نپال چندان نظارتی بر عملکرد کوهنوردان در صعودهایشان و استفاده غیر اصولی از داروها نمی کنند واین از اموری است که برای کوهنوردان در « هم هوائی » و هم در تلاش صعود مشکل ایجاد می کند .
طبق قوانین اثبات شده و علمی « هم هوائی » اگر شما برای ارتفاع ۵۰۰۰ متر تلاش می کنید هم هوائی شما باید به گونه ای باشد که هموگلوبین گلبول های قرمز شما تغییراتش برای این ارتفاع صورت بگیرد مسلماً اگر صعودهای شما تا ارتفاع ۳۵۰۰ متر است نمی تواند در ارتفاع ۵۰۰۰ متر انتظار داشته باشید که علائم بیماری ارتفاع ظاهر نشوند ، در عین حالی که شخص باید قبل از صعود نهایی به ارتفاع مشخص مورد نظرش با مداومت در ورزش میان هفته وبا بالا بردن Vo2 max ، آمادگی خود را بالا ببرد بدون تمرین های مداوم کوهنوردی نمی تواند « هم هوائی » مناسب و همیشگی خود را حفظ کند و در یک صعود به ارتفاع ۵۰۰۰ متری یا بیشتر یا با حالی نزار و ناتوان به قله می رسد یا صعود خود را نیمه کاره رها می کند ونظاره گر صعود هم تیمی های « هم هوا » شده خود خواهد بود .

محمد اسماعیلی

    آذر ۱۳۹۶

منابع : 

/http://www.ismm.org/index.php/normal-acclimatization.html

http://www.princeton.edu/~oa/safety/altitude.html

https://www.hprc-online.org/articles/Is-erythropoietin-EPO-useful-for-high-altitude-acclimatization

https://ic.steadyhealth.com/effects-of-high-altitude-on-the-human-body

Performance-Enhancing Drugs On High Altitude Mountains – Doping or Life Saver?

https://www2.palomar.edu/anthro/adapt/adapt_3.htm

http://www.hammernutrition.com/knowledge/endurance-library/sickness-at-altitude/

http://www.iloencyclopaedia.org/component/k2/71-37-barometric-pressure-reduced/ventilatory-acclimatization-to-high-altitude